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TitleProtocolo 5 tabaquismo
TagsDepression (Mood) Tobacco Smoking Drug Withdrawal Tobacco Antidepressant
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FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria

Protocolos 5/2008/1

Definición e importancia del tratamiento del tabaquismo 7

Cribado y valoración del fumador 7

Intervenciones 10

Tratamiento farmacológico 13

Seguimiento 15

Aspectos organizativos de las intervenciones en tabaco 20

Bibliografía 21

Test de autoevaluación 24

Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria

1,5
CRÉDITOS

COMISIÓN
DE
FORMACIÓN
CONTINUADA

CONSELL
CATALÀ
DE LA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

Volumen 15. Protocolo 5
Noviembre-Diciembre 2008

www.elsevier.es/fmc

Abordaje del tabaquismo

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FMC – Protocolos

Abordaje del tabaquismo

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Definición e importancia
del tratamiento del
tabaquismo

Según la Organización Mundial de la Salud, fuma-
dor es la persona que fuma diariamente durante los
últimos 30 días. Al contrario que en otros problemas
de salud, como la hipertensión o el colesterol, con el
tabaquismo no hay un gradiente claro de respuesta
a la dosis, debido a que por razones de susceptibili-
dad individual y fisiopatológicas no hay un umbral
seguro de exposición1. Incluso en fumadores de 3-5
cigarrillos/día o fumadores pasivos, el riesgo de pro-
blemas de salud graves aumenta sensiblemente2.
La comunidad científica ha reconocido que el tabaco
es la causa aislada más importante de morbilidad y
mortalidad prematura prevenible en los países desa-
rrollados. En estos momentos, se estima que una de
cada 4 muertes en los varones y una de cada 34 en
las mujeres se deben al consumo de tabaco. En Es-
paña, en 2001, el tabaco produjo 54.233 muertes; la
mayoría ocurrieron en población masculina (91%),
mientras que en población femenina se alcanzó el
9% (4.867 muertes). El 16% de las muertes ocurri-
das cada año en nuestro país se deben al tabaco,
pero este porcentaje puede llegar a alcanzar el 20%
de toda la mortalidad, como ha venido ocurriendo en
alguno de los países más desarrollados3.
En general, uno de cada 2 fumadores fallecerá de
forma prematura a causa del tabaco, con la pérdida
de una media de 14 años de vida, y uno de cada 4
fallecerá en edades productivas de la vida (entre los
35 y los 69 años), con la pérdida de una media de
25 años, a menos que no dejen de fumar4. La pre-
valencia de tabaquismo (fumadores diarios más
ocasionales) estimada en nuestro medio es del
29,9% en población mayor de 16 años, siendo el
35,8% en varones y el 24,3% en mujeres5. Por otra
parte, el tratamiento del tabaquismo resulta 4 veces
más coste-efectivo que el tratamiento de la hiperten-
sión arterial y 13 veces más coste-efectivo que el
tratamiento de la hipercolesterolemia, que son inter-
venciones habitualmente asumidas en la práctica
clínica y que precisan un coste farmacéutico enor-
me6. Los fumadores presentan de media un 25%
más de gasto sanitario, por lo que es fácil deducir
que, en un determinado plazo, los que dejen de fu-
mar, además de mejorar su salud y evitar muertes y
sufrimiento innecesarios, van a contribuir a una con-
tención de éste. De hecho, algún estudio ya ha re-
velado que los resultados en la disminución del gas-
to sanitario se observan a partir de los 4 años des-
pués de dejarlo7.
Cribado y valoración
del fumador

En España, sólo el 12% de los fumadores busca
ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que
en Reino Unido esta cifra asciende al 41%8. En los
países desarrollados, cada año, sólo el 2-3% de los
fumadores consigue dejar de fumar, a pesar de que
entre el 30 y el 80% lo intenta al menos una vez al
año9. Esta situación supone un enorme reto para
los profesionales de la salud. La Guía norteamerica-
na para el tratamiento del uso y la dependencia del
tabaco es el documento más completo y actual para
desarrollar las intervenciones que se incluyen en es-
te protocolo de actuación, así como la clasificación
de sus grados de recomendación (GR)10. En la ta-
bla 1 se describe la clasificación empleada.
El primer paso para el tratamiento del uso y de la
dependencia del tabaco es identificar de forma sis-
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tamiento de la adicción a la nicotina, y dobla los
efectos respecto al tratamiento placebo. En la ma-
yoría de los ensayos clínicos ha demostrado ser
más eficaz en las mujeres que en los varones. En
relación con los fármacos de primera línea, su prin-
cipal inconveniente está en que presenta tasas de
abandono del tratamiento mayores, debido a los
efectos secundarios10.
Nortriptilina
Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para el
tratamiento del tabaquismo, con propiedades bási-
camente noradrenérgicas y, en menor medida, do-
paminérgicas. También dobla la tasa de abstinen-
cia con respecto al placebo. Parece que su activi-
dad en el tratamiento de la adicción al tabaco no
está asociada con la existencia de síntomas depre-
sivos10.
Tratamiento combinado

El tratamiento combinado que parece más eficaz
(GR A) es la asociación de parches y chicles de ni-
cotina, puesto que la combinación aumenta a lar-
go plazo las posibilidades de dejar de fumar en
comparación con la monoterapia de parches
(1,42; 1,14-1,76)19. También hay evidencia para
utilizar la asociación parche de nicotina más bupro-
pión, pero no TSN más nortriptilina10. En la tabla 6
se recogen la posología y las contraindicaciones
de las distintas alternativas terapéuticas. Si los fu-
madores fracasan con el TSN, el bupropión o la va-
reniclina, puede reiniciarse el tratamiento transcu-
rrido un plazo de 3-6 meses desde que se volvió a
fumar.
Diversos tratamientos ensayados no se han demos-
trado realmente eficaces y en la actualidad no se re-
comiendan los ansiolíticos, los antidepresivos (ex-
cepto bupropión y nortriptilina), la acupuntura y la
homeopatía. El rimonabant, inhibidor de los recepto-
res cannabinoides tipo CB1, despertó un interés ini-
cial, pero los resultados en la deshabituación del ta-
baco no son concluyentes20.
Seguimiento

Hay que acordar y programar los contactos de se-
guimiento bien de forma personal, bien por teléfono.
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Posteriormente, los contactos se establecerán se-
gún el tratamiento que se determine y las necesida-
des individuales de apoyo: síntomas de abstinencia
intensos, personalidad dependiente, cuando las me-
didas tomadas no sean suficientes, etc. (tabla 7).
Prevención de recaídas

La mayoría de los individuos que inician la acción
de dejar de fumar recaen a corto plazo, por lo que
es fundamental prevenir las recaídas. Estas inter-
venciones deberían formar parte de cada encuentro
con un paciente que ha dejado de fumar reciente-
mente (tabla 8):
– Todo fumador en proceso de deshabituación debe
recibir ánimos de manera convincente para seguir la
abstinencia.
– Deben formularse preguntas abiertas (p. ej., ¿có-
mo le ha ayudado haber dejado de fumar?) para ini-
ciar la resolución de problemas. El profesional sani-
tario debería fomentar la discusión activa del pa-
ciente acerca de los temas siguientes:
1. Los beneficios, incluidos los potenciales para la
salud que se pueden obtener al dejar de fumar.
2. Cualquier éxito que el paciente haya alcanzado
por dejar de fumar (p. ej., duración de la abstinen-
cia, reducción de los síntomas de abstinencia).
3. Los problemas con los que se ha encontrado o
las amenazas anticipadas para el mantenimiento de
la abstinencia (p. ej., depresión, aumento de peso,
alcohol, otros fumadores en su domicilio).
Síndrome de abstinencia

Los síntomas floridos comienzan entre el segundo y
el tercer días, y suelen durar hasta la tercera sema-
na, pero en algunos pacientes el síndrome de absti-
nencia puede durar hasta 6 meses. Las ganas in-
tensas de fumar duran escasos minutos o segun-
dos, cada vez son menores y no son acumulables.
En la tabla 9 se presenta un listado con los sínto-
mas más frecuentes y las recomendaciones para
paliarlos. Entre la primera semana y el mes puede
ocurrir que aparezcan síntomas respiratorios: tos,
carraspera, picor de garganta, disfonía o afonía, au-
mento de la expectoración. Esto es una indicación
de que el epitelio se regenera y empieza a funcionar
normalmente.

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Tabla 7. Secuencia de actividades de seguimiento

Primera semana después de dejar de fumar
Dar consejos sobre cómo afrontar situaciones difíciles
Valorar el síndrome de abstinencia
Si el paciente está con tratamiento farmacológico, controlar su cumplimiento y efectos adversos
Se reforzará el apoyo del entorno familiar, social y laboral
Se identificarán los beneficios y las dificultades de no fumar
Informar sobre la aparición de un duelo (falsa sensación de pérdida de un amigo: el tabaco). Durante este

período, hay que ayudarle a no bajar la guardia
Posibilitar medidas más agresivas si el paciente así lo solicita (instaurar, añadir o combinar fármacos, alargar

el tiempo del tratamiento, derivar al especialista, etc.)
Segunda semana después de dejar de fumar
Valorar la presencia de sensación de vacío, aumento de apetito y alteraciones del sueño
Comprobar la disminución del síndrome de abstinencia física
Identificar los beneficios y reforzarlos
Control de los fármacos (cumplimiento y efectos adversos)
Hay que reforzar el apoyo del entorno
Al mes de dejar de fumar
Informar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad. Insistir en no dar ni una sola calada
Identificar los beneficios y reforzarlos
Controlar los fármacos (cumplimiento, efectos adversos y cambios de pauta si se precisan)
A los 2 meses de dejar de fumar
Valorar las fantasías sobre el control obtenido. Prevenir las recaídas de tipo social
Pesar
Identificar los beneficios y reforzarlos
Cambiar/suspender la pauta de fármacos
FELICITAR
Al año de dejar de fumar
FELICITAR
Mantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlos
Prevenir las recaídas de tipo social
Criterios de derivación
Los principales grupos de pacientes susceptibles de
ser atendidos en una unidad de tabaquismo serían
los siguientes21:

1. Pacientes que, después de haber realizado 3 o
más intentos serios de abandono del consumo de
tabaco, correctamente tratados por un profesional
sanitario, no han dejado de fumar.
2. Pacientes con enfermedades psiquiátricas que,
estando controladas, quieran abandonar el tabaco.
3. Pacientes que presentan serios problemas de sa-
lud relacionados con el uso de tabaco (cardiopatía
isquémica descompensada de menos de 3 meses
de evolución, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica, hipertensión arterial descompensada, arritmias
cardíacas graves no controladas, enfermedad vas-
cular no controlada, etc.).
4. Pacientes que han experimentado otros trastor-
nos adictivos.
5. Fumadoras embarazadas que desean dejar de
fumar y no pueden conseguirlo sin ayuda especiali-
zada.
6. Población de riesgo sociosanitario alto.

Situaciones especiales

Embarazo y lactancia

El consumo de cigarrillos es la causa más predeci-
ble de trastornos gestacionales, como: bajo peso al
nacer, muerte fetal o riesgo de aborto espontáneo.
No obstante, sólo alrededor del 30% de mujeres fu-
madoras embarazadas dejan de fumar durante el
período gestacional o de lactancia22. El objetivo de
la intervención es conseguir cuanto antes la absti-
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13. ¿Durante cuánto tiempo debe realizarse el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar?
■■ a. 12 semanas.
■■ b. Hasta que cese de fumar.
■■ c. 8 semanas.
■■ d. 4 semanas.
■■ e. 16 semanas.

14. El paciente está preocupado por el aumento de peso. Para prevenir recaídas, ¿qué medida no emplearía?
■■ a. Dieta estricta.
■■ b. Ejercicio físico.
■■ c. Informar que puede ser autolimitado.
■■ d. Emplear sustitutivos de nicotina.
■■ e. Recordarle que fumar equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular.

.
15. En relación con la fecha elegida para dejar de fumar, señale la afirmación falsa:

■■ a. No debe ser impuesta. Hay que dejar que la/el interesado elija.
■■ b. Deseable que sea dentro de las 4 semanas de la primera visita.
■■ c. El día elegido será un día que presumiblemente encontrará menos dificultades que otros.
■■ d. Debe haber un período de preparación previo.
■■ e. La debe elegir el profesional en función del estadio del cambio.

16. Cuando se pregunta a los pacientes si han recibido consejo médico para dejar de fumar, tan sólo admiten
que lo han recibido:

■■ a. 50-60%.
■■ b. 30-40%.
■■ c. 10-20%.
■■ d. 70%.
■■ e. Más del 80%.

17. El criterio más sensible y específico para valorar la dependencia es:
■■ a. Número de cigarrillos fumado cada día.
■■ b. Profundidad de las caladas.
■■ c. Intentos previos de abandono del tabaco.
■■ d. Intervalo entre despertar y fumar el primer cigarrillo.
■■ e. Nivel de monóxido de carbono en aire espirado.

18. En relación con el uso de bupropión, señale la respuesta falsa:
■■ a. Debe mantenerse al menos 7 semanas después de dejar de fumar.
■■ b. Se puede seguir fumando en la primera semana de tratamiento.
■■ c. Las dosis deben separarse al menos 12 h.
■■ d. El efecto adverso más frecuente es el insomnio.
■■ e. Deben descartarse antecedentes de convulsiones.

19. En relación con los sustitutos de nicotina, señale la respuesta falsa:
■■ a. La posibilidad de dejar de fumar es al menos un 70% mayor que con placebo.
■■ b. Han de usarse en general durante 2-3 meses.
■■ c. Se comienzan a utilizar el día que se deja de fumar.
■■ d. Durante el tratamiento no se debe fumar.
■■ e. Son más eficaces en las mujeres fumadoras que en los varones.

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20. Si un fumador acude a la consulta y transmite que está dispuesto a dejar de fumar en las 4 semanas
siguientes, estará en fase de:

■■ a. Contemplación.
■■ b. Precontemplación.
■■ c. Preparación.
■■ d. Mantenimiento.
■■ e. Acción

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